Реферат - Визначення показань і строків до релапаротомії

абдомінальної операції. Роботами деяких авторів було встановлено, що електрична активність гладких мязів тонкого кишківника складається з двох видів потенціалів: повільних хвиль основного електричного ритму та пікових потенціалів. Кармічаєл (1977) в експериментах на собаках довів, що після виконання холецистектомії та резекції тонкої кишки ні повільні хвилі основного електричного ритму, а ні пікові потенціали не подавляються навіть на перший та другий день після операції. Таким чином, хірургічне втручання не здійснює суттєвого гальмівного впливу на електричну активність гладкої мускулатури тонкої кишки. Було встановлено, що при вимірюванні тиску в порожнистій кишці визначається його нормальне значення через 90 хвилин після абдомінальної операції, а контраст, що введений через зонд або єюностому зразу після операції, досягає сліпої кишки через дві години (гастрографін) або через 4-5 (барій).
Іноді, хоч і не так часто, після неускладненої лапаротомії спостерігаються явища парезу, обумовлені переважно порушенням моторики шлунку та товстої кишки [3, 4, 11]. Дійсно, стаз в шлунку може тривати від 48 до 72 годин після багатьох абдомінальних операцій. При цьому також спостерігається зменшення моторної активності товстого кишківника [19]. В 60-і роки була висловлена гіпотеза про те, що велике значення в виникненні парезу кишки має “проковтнуте повітря”. Було показано, що 80% газу, що утворюється в кишечнику – це азот, який погано всмоктується. Розміщення хворого в насиченому кисневому середовищі при нормальному чи підвищеному тиску кисню приводило до абсорбції азоту та зменшення розтягнутості кишечника.
Разом з тим відомо, що любе джерело запалення, що розташоване в черевній порожнині, може викликати серйозні порушення моторики тонкого кишечника. В дослідах на собаках було встановлено, що місцевий перитоніт визивав явища парезу в ізольованій петлі тонкої кишки, навіть коли остання була значно віддалена від джерела інфекції, і навіть якщо ця петля була “відключена” від свого судинного та нервового живлення та постачалася за рахунок колатералей.
Таким чином, післяопераційний парез кишечника частіше всього є відображенням гнійних ускладнень в черевній порожнині, особливо коли мова йде про операції на органах шлунково- кишкового тракту [4, 14, 19]. Значна роль в патогенезі паралітичної непрохідності належить спотвореному тканинному обміну у вогнищі запалення, що, без сумніву, впливає на функцію автономних нервових сплетінь, що забезпечують моторну активнісь кишки [11, 19, 46].
З інших клінічних симптомів післяопераційного перитоніту слід відзначити гіпертермію. Але нерідко перитоніт протікає при наявності субфебрільної температури. Іноді температура залишається нормальною [36].
Нерідко при післяопераційному перитоніті виникають розлади дихання: воно стє частішим, поверхневим, інколи утрудненим. При аускультації в легенях вислуховується ослаблене дихання, особливо в нижніх відділах, а також різнокаліберні вологі хрипи.
З додаткових методів досліджень в діагностиці післяопераційного перитоніту особливе значення має обзорна рентгенографія органів черевної порожнини. Але цінність рентгенологічних знахідок обмежена паганою якістю знімків, що виконані в ліжку тяжкого, ослабленого хворого. Виявлення вільного газу під куполом діафрагми не має великого діагностичного значення, так як повітря, що потрапило в вільну черевну порожнину після лапаротомії, може розсмоктуватися протягом 7 – 10 днів [12].
З метою ранньої діагностики неспроможності швів анастомозів у верхніх відділах шлунково- кишкового тракту знайшло застосування рентгено контрастне дослідження. Але при цьому не завжди вдається виявити навіть виразну неспроможність анастомозу [5]. З цією метою можливе і застосування й ендоскопічного методу [5]. Але діагностична цінність даної методики обмежена на ранніх етапах розвитку ускладнення, так як ендоскопічна картина в цей період в цілому ряді випадків не має яких небудь характерних особливостей.
Для діагностики перитоніту можуть бути використані також лабораторні методи досліджень. Найбільше значення має клінічний аналіз крові. В більшості випадків у хворих з перитонітом спостерігається збільшення кількості лейкоцитів та різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. Рідше у таких хворих в аналізі крові спостерігається нормальна кількість лейкоцитів при відсутності вказаногозсуву [6, 36].
Нерідко у хворих з післяопераційним перитонітом спостерігаються зміни біохімічного складу крові. А саме звертає на себе увагу гіпопротеїнемія, високий рівень залишкового азоту та сечовини, гіпокаліємія, підвищення кількості цукру та інше.
Застосовувалися спроби прогнозування можливої неспроможності швів анастомозів, використовуючи коефіцієнт альбумін/сечовина [23]. При цьому було виявлено, що у більшості хворих, у яких розвинулась неспроможність швів, цей коефіцієнт був або значно знижений до операції, або з нормальних цифр до операції різко знижувався після операції.
Через короткий проміжок часу після початку розвитку післяопераційного перитоніту у хворих виникають порушення газового складу крові (гіпоксія, гіперкапнія), зміни КЛС (метаболічний ацидоз або алкалоз).
Досить швидко при післяопераційному перитоніті виникають патологічні зміни на ЕКГ (зменшення живлення та наростання явищ дифузних змін міокарду, порушення серцевого ритму та ін).
Слід відзначити, що вирішальне значення в діагностиці післяопераційного перитоніту належить все таки клінічним даним. Проте тут не можна не наголосити на такій обставині, що клінічна картина післяопераційного перитоніту в багатьох випадках не може бути схарактеризована класичними його симптомами. Інколи ускладнення настільки безсимптомне, що лише виникнення у хворого вторинного нагноєння рани, евентрації чи кишкової нориці говорить про його наявність [34].
У значної кількості хворих в клініці перитоніту, локальні прояви якого зведені до мінімуму, переважають симптоми дихальної недостатності. Превалюючі ознаки легеневої недостатності спостерігались у 15% хворих, яким була виконана релапаротомія. Розвитку клінічно очевидних ознак дихальної недостатності при перитоніті сприяють прискорене поверхневе дихання, обмеження рухомості грудної клітки та високе стояння діафрагми, обумовлені вторинною паралітичною непрохідністю. Ателектази, що виникають внаслідок цього, призводять до появи ефекту внутрішньолегеневого шунтування. Зниження вмісту альбуміну в плазмі при перитоніті, пов’язане з його втратами в черевну порожнину та порушенням синтезу в печінці, обумовлюють виникнення міжклітинного та альвеолярного набряку легень. Дихальна недостатність може виникати і в зв’язку з безпосередньою дією ендотоксину кишкової палички на судинну мережу легень.
Іноді у хворих з післяопераційним перитонітом в клінічній картині переважають явища гострої ниркової недостатності.
Були приведені спостереження над хворими, у яких атипово перебігаючий перитоніт дав підгрунтя запідозрити захворювання серцево- судинної системи (інфаркт міокарду, приступ стенокардії, емболія гілок легеневої артерії, гостра серцева слабість).
Зміст релапаротомії з приводу післяопераційного перитоніту залежить від характеру знайдених патологічних змін та від давності їх виникнення. При релапаротомії перевагу слід надавати широкому розрізу, який дає можливість провести добру ревізію черевної порожнини [39]. Діагностична цінність “мікрорелапаротомій”, запрпонованих деякими авторами [28], є сумнівною. При наявності локалізованого гнійного вогнища розріз проводиться в залежності від його локалізації. Ревізія черевної порожнини повинна бути послідовною та атравматичною. Основна її мета – виявлення джерела перитоніту, яке при можливості повинно бути усунено.
В семидесяті роки при наявності розлитого перитоніту релапаротомія часто закінчувалася встановленням перитонеального діалізу. Ефективність перитоніального діалізу доказана в експерименті та в клініці. За даними різних авторів, проведення діалізу дало можливість знизити летальність при розлитому гнійному перитоніті з 80% (до його застосування) до 20-43% (Палинкевич 96р).
Але не всі автори єдиної думки в оцінці ефективності діалізу, був виявлений ряд суттєвих недоліків методу. Так, виявилося, що не зважаючи на різні модифікації самої методики, не вдається досягти повного зрошення всієї очеревинної порожнини. В природніх кишенях та щілинах, що розташовані в вільній очеревинній порожнині, проходить накопичення рідини, яка вводиться, можуть виникати абсцеси. Крім дого, до ускладнень діалізу слід віднести гіпопротеінемію та розвиток спайкового процесу.
1.3. Післяопераційна механічна непрохідність кишківника: причини, клініка, діагностика.
Друге місце по частоті серед ускладнень, які потребували релапаротомії, займала післяопераційна непрохідність кишківника. Вона складала від 4 до 39% від загальногі кількості такого роду ускладнень [4, 39]. Летальність при цьому виді ускладнень висока і складає від 14,3 до 70% [4].
По характеру післяопераційна непрохідність кишківника може бути динамічною і механічною. Як вже було сказано вище, динамічна непрохідність в більшості випадків є проявом перитоніту [3, 4, 39].
Механічна непрохідність кишківника частіше виникає в ранні строки (на 2 – 5 день після операції, але може бути і пізніше – на 10-15 день [4].
Найбільш частою причиною механічної непрохідності кишківника після операції на органах черевної порожнини є утворення спайок [19, 28]. Звичайно вже через 2-3 години після поранення мезотеліального шару очеревини проходить його заживлення, тобто площинна мезотелізація. Якщо з тих чи інших причин вона не наступає, грануляційна тканина, яка утворюється на цьому місці, заміщається сполучною, і дає початок зрощенню з різними морфологічними структурами. Серед причин, які перешкоджають процесу нормального заживлення, частіше за інші називають інфекцію. Певну роль в утворенні спайок відіграють порушення імунних процесів, які приймають участь в регуляції мезотелізації. До факторів, що сприяють розвитку спайок в післяопераційному періоді, відносять такі як операційна травма, тампони та дренажи, внутрішньо очеревинний крововиливи, тальк, антибіотики, які вводяться в черевну порожнину та інші.
Рідше причиною післяопераційної механічної непрохідності є повні та неповні завороти тонкої кишки, защемлення органів черевної порожнини в різних щілинах та та природніх кишенях очеревини, обтурація петлі кишки на рівні гастроентероанастомозу та ін.[42].
Механічна непрохідність може бути викликана любим стороннім тілом, розташованим в черевній порожнині [4].
Для початкових стадій післяопераційної механічної непрохідності кишківника характерна зміна погіршень стану хворого з так званими, “світлими проміжками”. Нерідко при цьому ускладненні відсутні характерні схваткоподібні болі в животі [3, 4]. Ранні симптоми механічної непрохідності, що накладаються на прояви операційної травми, можуть бути невиразними. І тільки прояв у хворого більш виразного здуття живота, блювоти, затримки стулу та газів на фоні тахікардії, гіповолемії дозволяють припустити наявність механічної перешкоди в кишківнику [19].
Велике значення має наростання застійних явищ в шлунку. При цьому, на думку деяких авторів, якщо кількість вмісту, який видаляється з шлунку, складає 1-1,5л, це є тривожним сигналом, якщо вона збільшується до 2-3 л за добу, то показане виконання екстренної релапаротомії [28].
На обзорному знімку органів черевної порожнини при механічній непрохідності визначаються більш чи менш виражені горизонтальні рівні рідини в кишечнику, роздуті газом петлі тонкої та товстої кишки. При диференційній діагностиці динамічної та механічної непрохідності кишечника необхідно враховувати, що у випадку останньої в тонкій кишці є значна кількість рідини та газу [28]. На думку Брікота (1975), якщо на знімку визначається тільки роздута товста кишка, то релапаротомію можна не виконувати. У випадку наявності здуття тонкої кишки при відповідній клінічній картині, необхідно в екстреному порядку виконувати релапаротомію. Якщо роздуті тонка та товста кишка, від релапаротомії можна утриматися і хворого спостерігати. Безумовним показанням до релапаротомії є затримка контрасту в тонкій кишці [15]. Але не можна не наголосити, що в багатьох випадках інтерпретація даних, отриманих при рентгенологічному дослідженні досить складна.
Для визначення показань до релапаротомії з приводу механічної непрохідності кишечника відіграють роль і дані лабораторних досліджень: порушення КОС (метаболічний алкалоз, рідше ацидоз), електролітні порушення(гіпернатріємія та гіпокаліємія), збільшення кількості лейкоцитів із зсувом вліво в лейкоцитарній формулі.
Також, як при перитоніті, при післяопераційній непрохідності кишківника спостерігається велика втрата рідини та електролітів у просвіт шлунково-кишкового тракту. У зв’язку з чим, для підтримки гомеостазу приходиться збільшувати об’єм інфузійної терапії. Такий вимушений хід дій може бути непрямим показником ускладнення, яке виникло та показанням до релапаротомії [28].
Характер та об’єм оперативного втручання при післяопераційній механічній непрхідності кишечника в основному визначається життєздатністю задіяної в процес кишки.
1.4. Кровотеча в післяопераційному періоді: причини, особливості клінічної картини, діагностика.
Серйозним післяопераційним ускладненням, яке потребує релапаротомії, є кровотечі, які можуть виникати в просвіт шлунково-кишкового тракту, в вільну очеревинну порожнину, в плевральну порожнину. Частота кровотеч після операцій на органх черевної порожнини коливається від 0,16 до 1,3% [14, 19, 48]. Серед всіх ускладнень, що потребують релапаротомії, кровотечі в післяопераційному періоді складають від 6 до 20,9% [39].
Існує багато причин післяопераційної кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту. Частіше за все вона виникає після резекції шлунку і пов’язана, в першу чергу, з поганим гемостазом області швів гастроентероанастомозу [23]. Крім того, кровотеча може розвинутися з виразки культі 12-палої кишки, після резекції на "виключення", та з кукси шлунку, на фоні ерозивного гастриту і т.д.[42]. Сприятливими факторами, які сприяють виникненню кровотеч після резекцій шлунку, є вираженість судинної мережі в області малої кривизни, потовщення слизової шлунку.
Іноді після операцій на органах черевної порожнини виникають так звані "стресові" виразки шлунку. Причини їх виникнення до теперішнього часу не є чітко встановленими. Є припущення, що в післяопераційному періоді у певних хворих різко збільшується кислотність та протеолітична активність шлункового соку. У відповідь на це, під дією гормональних механізмів проходить посилений викид АКТГ гіпофізом та глюкокортикоїдів корою наднирників. Ці гормониі призводять до безпосередньо до утворення в слизовій шлунку гострих стресових виразок. Кровотечі із стресових виразок відрізняються тяжким перебігом та високою летальністю.
У хворих із жовтяницею після оперативного втручання може виникнути так звана холемічна кровотеча, яка обумовлена дефіцитом вітаміну К. кровотеча може розвинутися і внаслідок інших причин порушення згортання крові [54].
Кровотечі у просвіт шлунково-кишкового тракту, пов’язані з поганим гемостазом, проявляють себе у першу добу і навітьв перші години після операції. Кровотечі визвані іншими причинами, можуть виникати і в більш пізні строки.
Діагностика післяопераційних кровотеч в просвіт шлунково-кишкового тракту порівняно проста. Виникнення у хворого після операції кривавої блювоти або рідкого чорного стулу дозволяє не тільки виявити характер ускладнення, а і оцінити кількісно, "на око" його вираженість [42].
За даними Панова Ф.І. (1999) найбільш інформативними діагностичними ознаками, що визначають показання до релапаротомії при післяопераційній кровотечі є зниження рівня гемоглобіну (84,9 г/л), гематокриту (0,27 л/л) і кількості еритроцитів (2,73х1012/л). високоінформативними виявилися показники гемодинаміки – частота пульсу (115 за 1 хв) і величина систолічного артеріального тиску (93,7 мм рт.ст.)
До вірогідних симптомів можна віднести: сухий обкладений язик, сухість у роті, блідість шкіри і слизових оболонок, збільшення ШОЕ, лейкоцитарний зсув формули крові вліво.
Менш інформативні – симптоми подразнення очеревини, напруження м’язів передньої черевної стінки, здуття живота.
Для визначення показань до релапаротомії при кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту вирішальне значення має кількість втраченої крові, тяжкість стану хворого. Якщо крововтрата не велика, а стан пацієнта компенсований, показана консервативна терапія, спостереження в динаміці. При масивній крововтраті, різкому погіршенні загального стану хворого, падінні АТ, значному зниженні показників гемоглобіну, гематокриту, ОЦК необхідно провести екстрену релапаротомію [13, 14].
Хірургічна тактика при післяопераційній кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту залежить від джерела кровотечі. Основною задачою в цих випадках є здійснення надійного гемостазу. При кровотечах з анастомозу після резекції шлунку, що зустрічаються найчастіше, в більшості випадків виконується резекція шлунку [15].
Кровотеча у вільну черевну порожнину може виникнути практично після любої операції на органах черева. В більшості випадків вона пов’язана з паганим або недостатнім лігуванням екстраорганних судин[23].Іноді ця кровотеча обумовлена пораненням печінки або селезінки, які не були помічені підчас операції.
Трапляється, що внаслідок пошкодження підшлункової залози або розвитку в ній некротичного процесу під дією панкреатичного соку, який виділяється в черевну порожнину, може наступити аррозія судини, яка розташована в даній області [57]. Кровотеча такої самої етиології може виникнути у просвіт шлунково-кишкового тракту.
Кровотеча у вільну черевну порожнину також, як і кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту, виникають інколи внаслідок порушення згортання крові. Ці порушення часто є результатом дії сильного інфекційного агенту, або обумовлені наявністю запущеної форми злоякісного новоутворення [50, 57]. Порушення системи згортання та кровотечі, які виникають внаслідок цього, можуть бути викликані застосуванням різних лікарських препаратів (стероїди, декстрани, антикоагулянти) [50].
Кровотечі, які виникають у вільну черевну порожнину, деяі автори поділяють на ранні (1-2 доба після операції) та пізні (3-8 доба після операції) [23]. При ранніх кровотечах переважають ознаки гострої анемії, а при пізніх - симптоми обмеженого перитоніту [50]. Такий поділ здається не зовсім вірний. Більша частина кровотеч в черевну порожнину виникає в першу добу після операції [14]. В пізні строки мова може йти не про кровотечу, а про її наслідки, які можуть спричинити симптоматику обмеженого перитоніту (наприклад, загноєна гематома).
Діагностика кровотеч у вільну черевну порожнину при масивній крововтраті не становить особливо великої важкості. Різка слабкість, запаморочення, тошнота, блідість шкірних покривів, падіння тиску - всі ці ознаки примушують запідозрити у хворого наявність внутрішньої кровотечі.
Для визначення показань до релапаротомії, крім вказаних клінічних даних, певне значення має об’єм крові, який переливають хворому для компенсації постгеморагічної анемії [15]. Безумовними показаннями до релапаротомії при кровотечі необхідно вважати появу притуплення у відлогих місцях живота та початкових симптомів подразнення очеревини [28].
Основний зміст релапаротомії, виконаної з приводу кровотечі у вільну черевну порожнину, є в її зупинці. Якщо релапаротомія виконується у пізні строки, то вона спрямована на видалення наслідків кровотечі.
Кровотечі в плевральну порожнину та заочеревинний простір після операціях на органах черевної порожнини зустрічаються вкрай рідко. В літературі приводиться декілька випадків аррозивної кровотечі в заочеревинний простір. Автори повідомляють про п’ять випадків профузної кровотечі в плевральну порожнину, які виникли в результаті пошкодження аорти при розвитку неспроможності швів внутрішньогрудного езофагоєюноанастомозу. У всіх випадках масивна одномоментна крововтрата швидко призвела до смерті хворих. Слід зазначити, що такі ускладнення є казуїстичними.
1.5. Релапаротомії, виконані з інших причин.
Інколи приходиться виконувати релапаротомії через помилкове тлумачення операційних знахідок підчас першої операції. При цьому на першому місці тутстоїть помилково виконана аппендектомія. Обмежуючись видаленням хробаковидного відростку і не виконуючи гарної ревізії, можно пропустити перфорацію виразки, дивертикул Меккеля, інвагінацію, пухлину товстої кишки, піосальпінкс та інші захворювання [37, 38, 47]. В деяких випадках релапаротомія проводиться з приводу захворювань, виникнення яких важко пов’язати з першою операцією (наприклад, перфоративний аппендицит після екстирпації шлунку). Безумовно, при всіх цих випадках виникають значні діагностичні труднощі. У випадку помилково виконаної операції симптоми прогресуючого основного захворювання спотворюються операційною травмою. Клінічна картина іншого захворювання, що виникло в післяопераційному періоді і не пов’язане з операцією, утруднює хірургів тому, що вони в першу чергу думають про ускладнення першої операції [17, 19].
Іноді показання до релапаротомії ставляться помилково, і остання є непотрібною [14]. Нерідко після такого роду повторних втручаннях хворі гинуть. Деякі автори основною причиною летального наслідку вважають операційну травму, пов’язану з релапаротомією [55]. Але більшість авторів вважають, що смерть таких хворих настає внаслідок прогресування тих ускладнень, які "симулювали" клінічну картину так званих хірургічних ускладнень.
Із викладеного вище слідує,що діагностика ранніх ускладнень після операцій на органах черевної порожнини в цілому ряді випадків викликає серйозні труднощі. В основному це пов’язано з атиповістю клінічної картини, особливо, якщо мова йде про післяопераційний перитоніт, у розпізнанні якого нерідко допускаються помилки. В представленій літературі це питання висвітлено недостатньо. Відсутня систематизація варіантів атипового перебігу післяопераційного перитоніту. Також немає чіткої уяви про строки виникнення ранніх ускладнень, які потребують релапаротомії, що значно погіршує якість їх діагностики. Накінець, відсутні конкретні формулювання показань до релапаротомії при різних ускладненнях, які потребують виконання повторного хірургічного втручання.
Всі ці мало вивчені питання і були проаналізовані в даному дослідженні.
РОЗДІЛ 2. СТРОКИ ВИНИКНЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ
2.1. Особливості клініки ускладнень, які потребують релапаротомії.
Клінічна картина ускладнень, які потребують релапаротомію, в багатьох випадках була атиповою. Найбільшого ступеню атиповість вказаних ускладнень виражена у хворих з розлитим післяопераційним перитонітом. Ведучою причиною, які призвели до його розвитку є неспроможність швів ушитої рани полого органу або анастомозу (68,6%). Це співпадає з данними інших авторів.
Було встановлено, що у більшої групи хворих з післяопераційним перитонітом були відсутні його “класичні” симптоми. Так у момент виникнення ускладнення лише 26,4% хворих болі в животі, які виникли, носили різкий, гострий характер. У 11,9% біль була відсутня, а у 61,7% вона виникала поступово, часто на фоні болю в області післяопераційної рани. Характерною рисою болі в животі була її постійність (у 77,9%). Частіше всього біль носив ниючий або невизначений характер (56,6%). Посилення болю при рухах було відзначене у 50,9% хворих. На початку розвитку ускладнення біль у більшості хворих був обмеженим і відповідав локалізації патологічного процесу. В подальшому, з прогресуванням перитоніту, він приймав більш розлитий характер.
Загальний стан хворих був часто порушений. Так, у 66,6% хворих стан в момент погіршення розцінювався як тяжкий.
Тошнота виникала приблизно у половини хворих, а блювота спостерігалася лише у 8,8% хворих з перитонітом. На сухість у роті скаржились 75,8% пацієнтів, сухий язик при цьому спомтерігався у 67,3% хворих. Надзвичайно характерною на початкових стадіях перитоніту була блідість шкірних покривів – у 82,4%.
Виражене в тому чи іншому об’ємі здуття живота спостерігалося у подавляючого числа хворих- 92,4%. Напруження м’язів передньої черевної стінки спостерігалося тільки у 51,5% пацієнтів. Болісність при пальпації живота була відмічена практично у всіх хворих, проте часто вона локалізувалася лише в області післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга був відсутнім у 45,3% післяопераційних хворих. Кишкова перистальтика зберігалася спочатку практично у всіх хворих, але за інтенсівністю вона була ослаблена або різко ослаблена. Самостійне відходження газів спостерігалося у 76,1% пацієнтів.
Середня частота пульсу в момент виникнення ускладнення у хворих з перитонітом була рівною 114 уд/хв, тобто мала місце виражена тахікардія. Але у 23,2% хворих пульс був рідший 100 уд/хв. Спостерігалося деяке зниження рівня систолічного тиску в порівнянні з доопераційними значеннями.
У 94,3% хворих температура була нормальною або субфебрільною зранку, ввечері вона підвищувалася в середньому на 0,79оС. Діурез вцілому залишався нормальним, хоча й має місце тенденція до зниження добової кількості сечі.
На обзорному знімку живота, який було виконано у 23% хворих в момент погіршення стану, визначалося, в основному, тільки помірно роздуті петлі кишечника.
У більшості хворих відмічався лейкоцитоз, який в середньому був рівний 15,4 тис в 1 мкл. Але у 20,1% хворих з перитонітом останній був менший 10 тис в 1 мкл. Кількчсть палочкоядерних лейкоцитів становила в середньому 33,7%. При цьому слід відзначити, що у 20,7% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше ніж 20%, а у 8,8% -менше 10%.
З біохімічних показників спостерігалося зниження загального білку, в тому числі й альбуміну, значне підвищення залишкового азоту (64,3 ммоль/л), гіпернатрвємія (179,7 ммоль/л). Також спостерігалося деяке підвищення рівня цукру крові (8,0 ммолл). Проте у ряда хворих ці показники були нормальними: загальний білок- у 9,4% пацієнтів, альбуміни – у 10,6%, залишковий азот у 17,6% і так далі. Характерною була перевага метаболічного ацидозу.
Найбільшу увагу було приділено атиповим проявам післяопераційного перитоніту, які переважали у більшої групи хворих. Дані, наведені різними авторами відносно атипових форм перитоніту, наведені в обзорі літератури.
Вцілому у 69,9% хворих з післяопераційним розлитим перитонітом його клініка та перебіг були в тій чи іншій мірі атиповими. При цьому у 22,5% атиповість симптоматики була виражена на початку розвитку ускладнення, а у 77,4% пацієнтів атиповим був практично ввесь період перебігу перитоніту. У 3,6% хворих початок ускладнення за клінічною картиною нагадував приступ стенокардії або інфаркт міокарду. Погіршення стану проявлялося появою різкої слабкості, задишки, колючих болей в серці, помірних болей в лівому підребернер’ї. Звертали на себе увагу тахікардія, збільшення частоти дихання до 28-32 дих/хв. На ЕКГ спостерігалося погвршення живлення міокарду, дифузні зміни в серці. У всіх хворих спостерігався виражений метаболічний ацидоз (ВЕ до –9 мекв/л), низький ЦВТ (0-2 кПа).
У деяких хворих різке погіршення стану змусило запідозрити гостру пневмонію. Самостійний біль в животі був тільки у половини з цих хворих, причому він локалізувався в верхніх відділах. В клінічній картині у всіх хворих домінувала задишка до 30-36 дих/хв та болі при диханні, тахікардія. При рентгенографії в нижніх відділах легень були виявлені інфільтративні зміни, посилення легеневого рисунку, дисковидні ателектази. У декількох хворих виник стан, який нагадував гостру дихальну недостатність.
У 24,5% хворих в перебігу перитоніту переважали симптоми паралітичної непрохідності кишечника. Біль в животі тієї чи іншої локалізації спостерігався майже у всіх хворих, але тільки у 2% він носив виражений характер. Здуття живота в різній ступені спостерігалося у всіх випадках. Явища застою в шлунку спостерігалося у 87% з цих пацієнтів.
У 35,8% хворих перебіг перитоніту був клінічно майже безсимптомний, хоча у всіх випадках при ретроспективному аналізі вдалося визначити момент початку розвитку ускладнення, який виражався в появі чіткого, але короткочасного погіршення. Вподальшому у цих пацієнтів спостерігалася поступово наростаюча слабкість, переважала субфебрільна температура тіла без вечірніх підйомів. Характерно, що у всіх 35,8% хворих при дослідженні білої крові в динаміці спостерігалось постійне зниження кількості лейкоцитів, різке збільшення зсуву вліво в лейкоцитарній формулі до мієлоцитів. У частини хворих протягом ряду днів післяопераційний перебіг розцінювався як неускладнений.
У незначної частини хворих на перший план виступали порушення КЛР, водно-електролітного балансу при практично повній відсутності абдомінальних симптомів. У цих хворих спостерігалася затримка в організмі натрію та води, зниження калію в плазмі, метаболічний ацидоз, гіпоксія з помірно вираженою гвперкапнією.
Приблизно у такої ж частини хворих переважали явища ниркової недостатності: зниження діурезу до 0,4-0,6 л за добу, підвищення рівню залишкового азоту в крові до 115 ммоль/л, гіперкаліємія. Ще у 5 хворих, у яких виконувалися операції на шлунку, погіршення в післяопераційному періоді нагадувало гострий панкреатит.
Підсумовуючи сказане, можна перерахувати наступні синдроми, що виступають на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту, який потребував виконання релапаротомії:
1. Гостра патологія зі сторони серцево-судинної системи
а) стенокардія, інфоркт міокарду,
б) емболія легеневої артерії або її гілок,
в) серцева недостатність неясної етиології,
д) функціональні розлади.
2. Гостра патологія зі сторони органів дихання.
а) гостра пневмонія,
б) плеврит.
3. Паралітична непрохідність кишечника.
4. Гострий панкреатит.
5. Гостра ниркова недостатність.
6. Порушення водно-електролітного балансу та КЛР.
7. Безсимптомний перебіг.
В роботах різних авторів, які процитовані в огляді літератури, є данні про окремі атипові форми післяопераційного перитоніту. Систематизація цих форм дає більш повну уяву про варінти перебігу вказаного ускладнення, що може сприяти покращенню ранньої діагностики перитоніту.
Були проаналізовані деякі фактори, які могли відіграти певну роль в перевазі атипової симптоматики в перебігу післяопераційного перитоніту у розглянутих груп хворих. Так, виявилося, що у 81,5% пацієнтів старших 60 років перитоніт перебігав атипово, і лише у 18,5% клінічна картина перитоніту була класичною. У хворих молодшого віку перитоніт одинаково часто мав як типові, так і нетипові прояви.
При аналізі було також встановлено, що перитоніт протікав переважно атипово у хворих, у яких мало місце проростання пухлини в навколишні органи та тканини, при розвитку неспроможності швів езофагогастро- та езофагоєюноанастомозу.
Певними особливостями характеризувався перебіг і інших ускладнень, які потребували виконання релапаротомії, а саме, осумкованого перитоніту, або абсцесу черевної порожнини. У всіх хворих з абсцесом черевної порожнини на початку розвитку ускладнення спостерігався біль в животі, який відповідав локалізації абсцесу, що формувався. Біль переважно носив тупий, ниючий характер.
У 59,2% пацієнтів загальний стан розцінювався як середньої важкості, а у 35,2% як тяжкий. Для хворих з осумкованим перитонітом не були характерні тошнота та блювота. Виражене в тій чи іншій ступені здуття живота було відмічено у 88,9% хворих, проте у 83,3% воно було незначним.
Напруження м’язів живота при пальпації, яке носило обмежений характер, спостерігалося у 61,1% хворих з абсцесом черевної порожнини. Болісність при пальпації живота визначалася практично у всіх хворих, і в основному відповідала локалізації абсцесу. Симптом Щоткіна-Блюмберга в цей період був виявлений у 31,5% хворих. Перистальтика вислуховувалася у всіх хворих, причому тільки у 12,9% вона була різко ослабленою.
Середня частота пульсу у хворих з осумкованим перитонітом в момент виникнення ознак ускладнення склала 105 уд/хв, причому у 70,9% хворих останній був рідший 100 уд/хв. У більшості хворих спостерігалися вечірні підйоми температури, причому коливання між ранковою та вечірньою температурою склало в середньому 1,42 С. Але у 29,6% пацієнтів ці коливання були менші 0,6 С. Діурез залишався нормальним.
Вже на початку розвитку ускладнення у хворих мав місце лейкоцитоз 15,6 тис в 1 мкл, при цьому кількість палочкоядерних лейкоцитів була 28,3%. Але у 24,4% хворих кількість лейкоцитів не перевищувала 10 тис в 1 мкл. Аналогічно , у 26,8% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше 10%. Характер змін біохімічних показників у хворих з абсцесом черевної порожнини був схожим з тим, який спостерігався у пацієнтів з розлитим перитонітом. Але не можна не відмітити, що нормальне значення цих показників у хвор